Hvert år gør Silkeborg Kommune antallet af utilsigtede hændelser op. I 2017 var der i alt 3.590 utilsigtede hændelser i Silkeborg Kommune, hvor 1.721 af dem handlede om medicin. Alle indberetninger bruges til at gøre patientsikkerheden endnu bedre.
– Antallet af utilsigtede hændelser skal naturligvis ses i lyset af de mange sundhedsfaglige opgaver, vi dagligt udfører i Silkeborg Kommune. I Sundheds- og Omsorgsafdelingen får omkring 3.000 borgere hjælp dagligt – langt de fleste får hjælp til at administrere deres medicin, fortæller Gitte Willumsen, formand for Sundheds- og Ældreudvalget i Silkeborg Kommune.
Alene i Sundheds- og Omsorgsafdelingen er der mere end 3 millioner medicinadministrationer årligt. Omregnes det til procent, betyder det, at der er fejl i 0,06 % af de situationer, hvor personalet håndterer medicin.
– Det seneste år har vi taget en ny indberetningsmetode i brug, som betyder, at vi har gjort det lettere at indberette utilsigtede hændelser. Derfor oplever vi også en stigning i antallet af indberetninger i forhold til sidste år, siger Inge Bank, Sundheds- og Omsorgschef i Silkeborg Kommune.
Vi skal lære af vores fejl
Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og at understøtte en sikkerhedskultur, hvor personalet lærer af de fejl, der bliver begået.
– Vi skal hele tiden blive klogere på, hvordan vi kan undgå fejl. Og her er indrapporteringerne af utilsigtede hændelser afgørende. For den viden, vi får ind, hjælper os til at undgå lignende situationer i fremtiden, forklarer Gitte Willumsensen.
I Silkeborg Kommune er metoden ’I sikre hænder’ et eksempel på, hvordan der arbejdes målrettet på at forebygge utilsigtede hændelser. Metoden sikrer, at den store viden om pleje og behandling medarbejderne har, bliver brugt systematisk og konsekvent på tværs af organisationen.
– Metoden i ’I sikrer hænder’ handler kort fortalt om at udvikle, afprøve, tilpasse og implementere mere systematiske arbejdsgange, der sikrer, at borgerne får den rette behandling hver gang, fortæller Inge Bank.
Udover at samarbejde på tværs af alle relevante afdelinger internt i kommunen, er der nedsat et tværkommunalt netværk, som mødes fire gange årligt for at kvalificere arbejdet med at forebygge utilsigtede hændelser.
Yderligere information
Gitte Willumsen, formand for Sundheds- og Ældreudvalget: 25 30 60 35
Inge Bank, Sundheds- og Omsorgschef: 51 29 22 61
Fakta om utilsigtede hændelser
- Patientsikkerhedsloven indebærer, at alle ansatte, der arbejder med sundhedsopgaver i kommunen, skal indberette fejl og utilsigtede hændelser
- I Silkeborg Kommune drejer det sig om cirka 2.300 medarbejdere i hjemmeplejen, på plejecentrene, i den kommunale tandpleje, sundhedsplejen, misbrugsbehandling og på kommunens bosteder
- Utilsigtede hændelser er hændelser, som ikke har noget at gøre med patienters diagnose eller sygdom, men som alene er noget der sker, som en del af kontakten med sundhedsvæsnet. Det kan fx være i forbindelse med medicinering, infektioner eller faldulykker. Hændelserne kan være skyld i, at der sker – eller kunne være sket – skade på borgeren